Osobní jídelníček chci sestavit protože chci

 redukovat váhu

 nabírat svalovou hmotu

 mít více energie

 poradit jak se mám začít zdravě stravovat

 udržovat váhu

 jiné: 

Jméno

Příjmení

Ulice

Město

PSČ

Telefon (*Povinné pole)

Email (*Povinné pole)

Nejlepší čas pro zavolání

 z vyhledávače

 doporučení

 článek v tisku

 pořad v televizi

 jiné: 

Kouření - kolik cigaret denně

Kolik máte dětí?

Pracovní doba

Profese

Váha

Výška

Věk

V kolik vstáváte ve všední den?

V kolik vstáváte o víkendu?

V kolik chodíte spát ve všední den?

V kolik chodíte spát o víkendu?

Můžete jíst pravidelně?

únava

komentář

nespavost

komentář

lámání nehtů

komentář

vypadávání vlasů

komentář

alergie

komentář

exémy

komentář

lupénka

komentář

bolesti hlavy

komentář

bolesti zad

komentář

bolesti kloubů

komentář

natékání nohou nebo rukou

komentář

žaludeční problémy

komentář

žlučník

komentář

pálení žáhy

komentář

zácpa

komentář

průjem

komentář

astma

komentář

průdušky, bronchitida

komentář

krevní tlak

komentář

srdce

komentář

cholesterol

komentář

cévy

komentář

křečové žíly

komentář

štítná žláza

komentář

ledviny

komentář

játra

komentář

slinivka

komentář

cukrovka

komentář

gynekologické problémy

komentář

prostata

komentář

deprese, úzkosti, psychika

komentář

stres, přepracování

komentář

celulitida

komentář

hemeroidy

komentář

Jiné zdravotní problémy:

Jaké jste prodělal operace?

Jaké užíváte léky?

Kdy jste byl naposledy na prohlídce u praktického lékaře? V případě, že užíváte léky, napište poslední kontrolu u lékaře, který vám je předepisuje?

 rakovina

 infarkt

 mozková příhoda

 cukrovka

 vysoký krevní tlak

Absolvoval jste někdy sezení, nebo práci s terapeutem (psychoterapie, osobní rozvoj, rodinná terapie apod.)?
 ano
 ne

Pečlivě napište, co obvykle jíte v určitou dobu

Snídaně:

Svačina:

Oběd:

Odpoledne:

Večeře:

Druhá večeře:

Noční chutě:

U televize:

Sobota a neděle (pokud jsou jiné):

Sladkosti - co, kolikrát týdně:

Příjem tekutin - kolik a čeho (vše kromě černého čaje a kávy):

Káva - kolik denně:

Alkohol - kolik, jaký:

Sladíte - co a kolik:

Kolikrát týdně uzeniny:

Kolikrát týdně smažené:

Kolikrát týdně zelenina:

Kolikrát týdně ovoce:

Kdo ve vaší domácnosti nakupuje:

Kdo většinou vaří:

Jak často se stravujete mimo domov (restaurace):

Co máte rád/a?

Co nemáte rád/a? Co do jídelníčku nemáme zařazovat?

V práci (během dne)

 sedím celou dobu

 1/2 času sedím

 stojím, nebo chodím

 jezdím autem

 jiné: 

Volný čas

 sedím

 ležím

 hodně chodím

 práce na zahradě

 se psem

 jiné: 

Aktivitu během víkendu:

Jaké pohybové aktivitě se věnujete a jak často? Který den, v kolik hodin a jak dlouho?

Jaký sport jste dělal/a v minulosti, kdy?

Jaký máte vztah ke sportu a pohybu obecně?

 vždy jsem aktivně sportoval/a

 aktivita je důležitou součástí mého života

 sportuji, ale spíš proto že je to zdravé

 nemám rád/a sportovní aktivity

 nikdy jsem se moc sportu nevěnoval/a

Cvičil/a jste někdy s osobním trenérem?
 ano
 ne

Který z těchto sportů jste někdy dělal/a, nebo děláte?

 cvičení v posilovně

 jóga

 kolo

 spinning

 plavání

 tanec

 pravidelná procházka se psem

 rychlá chůze

 jogging (běhání)

 jiné: 

Kolik času chcete/můžete věnovat pohybové aktivitě?
 1x týdně (1hod)
 2x týdně (1hod)
 3x týdně (1hod)
 častěji než 3x týdně

Jakým způsobem jste v minulosti hubnul/la?

 dělená strava

 omezování

 koktejly

 léky

 cvičení

 bez večeře

 bez masa

 jiné: 

Jaký jste měl/la výsledek?

Kolik kg jste zhubnul/la?

Jak dlouho jste si tuto váhu udržel/la?

Jaký je současný motiv k hubnutí? Proč chcete teď zhubnout?

 šatník

 osobní pocit spokojenosti

 partner

 zdraví

 stárnutí

 prevence zdraví

 jiné: 

Kolik kg byste chtěl/la zhubnout?

Důvod přibrání

Jak dlouho jste přibíral/la tuto váhu?

Jak dlouho byste chtěl/la hubnout?

 2000,- Kč převodem na účet
 2300,- Kč převodem na účet - osobní jídelníček a cvičíme s nutricare

Číslo účtu: 1167455028/5500, Variabilní symbol: Vaše telefonní číslo, které jste uvedl/a v dotazníku, ve tvaru např.: 777123456

Voucher, promo kód 

 Ano, souhlasím s obchodními podmínkami

Souhlasím s obchodními a dodacími podmínkami a se zasíláním obchodních sdělení na můj email. Tento souhlas je vyžadován zákonem 480/2004 Sb.- zákon o některých službách informační společnosti. Údaje nebudou poskytnuty žádné třetí straně a budou sloužit výhradně pro komunikaci mezi klientem a NutriCare.